Prestations 2018
Prestations 2018
Ci-dessous un extrait des Conditions particuliaires et garanties des frais de santé d'Humanis mises à jour en 2018 (sauf erreur ou omission).
Les garanties ci-après s'appliquent dans le cadre du parcours de soins et dans les conditions et limites prévues aux conditions générales ou pour la garantie Assistance, dans la notice d'information. Dans tous les cas, les remboursements sont limités aux frais réels.
GARANTIES Y COMPRIS LES REMBOURSEMENTS DE LA SECURITE SOCIALE (ce qui veut dire que Humanis rembourse le taux indiqué moins le remboursement de la Sécurité Sociale), sauf pour les forfaits en € ou PMSS qui viennent en complément des remboursements de la Sécurité Sociale.
En accord avec Humanis, il a été décidé que de nouvelles garanties étaient applicables avec effet rétroactif au 1er juin 2017.
Elles concernent :
- Des remboursements complémentaires sur les postes de prothèses et implantologie. Pour les dépenses comprises entre le 1er juin et le 31 décembre 2017 ces remboursements complémentaires seront effectués de façon automatique mi-avril 2018.
- Des remboursements complémentaires sur les factures de professionnels inscrits au répertoire ADELI : acupuncteurs, chiropracteurs, ergothérapeutes, étiopathes, homéopathes, Méthode Mézières, microkinésithérapeutes, ostéopathes, pédicures, podologues, psychologues, psychomotriciens, psychothérapeutes, réflexologues et sophrologues.
Les factures concernant ces soins (non encore remboursés) de la période 1er juin au 31 décembre 2017 sont à déposer au bureau paie pour centralisation (dans la limite des 160 € par ayant droit/an). Le Bureau Paie les enverra à Humanis pour faire procéder au remboursement. Merci de nous fournir vos factures avant la mi-avril afin de pouvoir être remboursé.
Les soins depuis le 1er janvier 2018 seront automatiquement remboursés avec les nouvelles garanties.
Garanties frais de santé
| HOSPITALISATION CHIRURGICALE ET MEDICALE y compris maternité | secteur conventionné et non-conventionné (1) |
Honoraires — Signataires CAS | 300 % de la BR |
| Honoraires — Non signataires CAS | 200 % de la BR |
| Frais de séjour en secteur conventionné | 300 % de la BR |
| Frais de séjour en secteur non conventionné | 90 % des frais réels dans la limite de 300 % de la BR |
| Chambre Particulière | 2.5 % du PMSS par jour |
| Forfait Hospitalier | 100 % des Frais Réels |
| Participation forfaitaire pour les actes coûteux | 18 € |
| SOINS DE VILLE (secteur conventionné et | non-conventionné (1) ) |
| Consultation et visite d’un généraliste CAS | 125 % de la BR |
| Consultation et visite d’un généraliste non-CAS | 105 % de la BR |
| Consultation, visite d’un spécialiste CAS | 200 % de la BR |
| Consultation, visite d’un spécialiste non-CAS | 180 % de la BR |
| Petite chirurgie et actes de spécialité — Signataires CAS | 125 % de la BR |
| Petite chirurgie et actes de spécialité — Non-signataires CAS | 105 % de la BR |
| Imagerie médicale et actes cliniques d'imagerie — Signataires CAS | 125% de la BR |
| Imagerie médicale et actes cliniques d'imagerie — Non-signataires CAS | 105% de la BR |
| Frais d'analyses et de laboratoire | 100 % de la BR |
| Auxiliaires médicaux | 100 % de la BR |
| Prothèses auditives, piles et entretien de la prothèse remboursés par la SS | 335 % de la BR |
| Piles pour prothèses auditives non remboursées par la SS | 4 % PMSS/an/bénéficiaire |
| Petit appareillage | 140 % de la BR |
| Gros appareillage | 210 % de la BR |
| Participation foriaitaire pour les actes coûteux | 18 € |
| PHARMACIE | |
| Frais pharmaceutiques remboursés par la SS | 100 % de la BR ou du TFR |
TRANSPORT | |
| Transport remboursé par la SS | 100 % de la BR |
OPTIQUE | |
| Un équipement (1 monture + 2 verres) la vue ou pour les mineurs (un équipe | tous les 2 ans, sauf en cas d'évolution de ment tous les ans) |
| Monture | 120 € |
ADULTE | |
| Verre simple (3) | 60 € |
| Verre complexe (3) | 160 € |
| Verre très complexe (3) | 265 € |
| Enfant | |
| Verre simple (3) | 160 € |
| Verre complexe (3) | 300 € |
| Verre très complexe (3) | 300 € |
| Lentilles prises en charge par la SS, produits pour lentilles | 10 % PMSS/an/bénéficiaire avec minimum de 100 % BR pour les lentilles |
| Lentilles non prises en charge par la SS (y compris jetables), produits pour lentilles | 10 % du PMSS/an/bénéficiaire |
| Chirurgie réfractive (toute chirurgie des yeux) | 18 % du PMSS par œil |
| DENTAIRE | |
| Soins dentaires remboursés par la SS : soins dentaires, actes d'endodontie, actes de prophylaxie bucco—dentaire, | 120 % de la BR |
| Implant | 6 % du PMSS/implant limité à 2 par an par bénéficiaire |
| Pilier implantaire | 4 % du PMSS/pilier limité à 2 par an par bénéficiaire |
Prothèses dentaires remboursées par la SS :
| 400 % de la BR |
Prothèses dentaires non remboursées par la SS :
| 301 € par acte |
| Orthodontie remboursée par la SS | 325 % de la BR (1) |
| Orthodontie non remboursée par la SS | 250 % de la BR (1) |
| MATERNITE ET ADOPTION | |
| Allocation naissance ou adoption (doublée en cas de naissance ou d'adoption multiple) | 20 % du PMSS |
| PREVENTION ET AUTRES SOINS | |
| Cure Thermale prise en charge par la SS : Honoraries et soins | 100 % de la BR (1) |
| Cure Thermale prise en charge par la SS : Hébergement | 140 % de la BR (1) |
| Acupuncteur, Chiropracteur, Ergothérapeute, Etiopathe, Homéopathe, Méthode Mézières, Microkinésithérapute, Ostéopathe, Pédicure, Podologue, Psychologue, Psychomotricien, Psychothérapeute, Réflexologue, Sophrologue | 160 €/an/bénéficiaire |
| Nutritionniste, diététitien | 60 €/an/bénéficiaire |
| Ostéodensitométrie non prise en charge par la SS | 60,98 €/an/bénéficiaire |
| Vaccins prescrits non pris en charge par la SS | 100 % FR |
| Actes de prévention prévus à l'article R. 871-2 du code de la Sécurite Sociale (2) | Pris en charge |
| SERVICES | |
| Assistance de base + protection juridique + Plateforme Santé HUMANIS | Incluses |
| Tiers Payant iSanté + Tiers Payant optique | Prévus |
Remarques
- En secteur non conventionné, les remboursements sont effectués sur la base du tarif d'autorité.
- Ces actes sont pris en charge dans la limite des prestations garanties par le contrat. A titre indicatlf, le détartrage est remboursé dans la limite prévue par le poste soins dentaires.
- Verre simple : verre simple foyer dont la sphère est comprise entre -6,00 et +6,00 dioptries et dont le cylindre est ≤ à +4,00 dioptries.
Verre complexe : verre simple foyer dont la sphère est hors zone de -6,00 et +6,00 dioptries ou dont le cylindre est > à +4,00 dioptries ou verre multifocal ou progressif.
Verre très complexe : verre multifocal ou progressif sphero-cylindrique pour adulte dont la sphère est hors zone de -8,00 à +8,00 dioptries ou verre multifocal ou progressif sphérlque pour adulte dont la sphère est hors zone de 4,00 à +4,00 dioptries.
BR : Base de Remboursement de la Sécurité Sociale
CAS : Contrat d'Accès aux Soins
FR : frais réels
MR : montant remboursé par la Sécurité Sociale
PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale au 1er janvier de l’année (3311 € en 2018)
SS : Sécurité Sociale
TFR : tarif forfaitaire de responsabilité